关于下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容》的通知

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关于下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容》的通知

京医保发[2004]13号

各区、县工伤保险经办机构，各定点医疗机构：

　　为进一步加强对工伤保险支付范围的管理，不断完善《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围》（京劳社医保发[2003]269号），经研究，现下发《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容》。请各区、县工伤保险经办机构、各定点医疗机构严格执行药品、诊疗项目、住院服务标准管理的各项规定，认真做好工伤保险信息系统维护工作，保证广大参保人员的医疗需求。

　　本通知自2004年5月1日起执行。

附件：1、北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容

　　　2、北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容

附件1：

北京市工伤保险药品支付范围修改及增补内容

　　一、增补药品异名：

序号	目录编号	《目录》内药品名称	《目录》内药品剂型	增补药品异名
1	X006	氯唑西林钠(邻氯青霉素钠)	注射剂	立达欣粉针
2	X011	阿洛西林钠(苯咪唑青霉素钠)	注射剂	阿乐欣粉针
3	X016	头孢拉定	口服常释剂型	康复定片
4	X019	头孢哌酮钠	注射剂	全达粉针
5	X023	头孢克洛	口服常释剂型	优克诺片
6	X027	头孢羟氨苄	口服常释剂型	赛复喜分散片
7	X048	克拉霉素	口服常释剂型	百红优胶囊
8	X048			百红优片
9	X048			卡斯迈欣片
10	X049	阿奇霉素	颗粒剂	开奇颗粒
11	X051	盐酸克林霉素(氯洁霉素)	口服常释剂型	他迪仙胶囊
12	X051**	克林霉素(氯洁霉素)[盐酸盐、磷酸酯]	注射剂	博士多他粉针
13	X054	盐酸万古霉素	注射剂	来可信粉针
14	X066	甲磺酸培氟沙星	注射剂	倍福粉针
15	X067	盐酸洛美沙星	注射剂	普立特粉针
16	X067	盐酸洛美沙星	口服常释剂型	维普片
17	X168	盐酸丁丙诺啡	注射剂	沙菲注射液
18	X199	腺苷钴胺	注射剂	千安倍粉针
19	X250	格列吡嗪	口服常释剂型	元坦分散片
20	X250	格列吡嗪	口服常释剂型	西博格胶囊
21	X263	甲钴胺	口服常释剂型	怡神保片
22	X291**	替加氟	注射剂	岐星注射液
23	X304	羟喜树碱	注射剂	康朴赛星粉针
24	X374	胞磷胆碱(胞二磷胆碱)	注射剂	赛立奥注射液
25	X388	甘油果糖	注射剂	甘瑞宁注射液
26	X389	佐匹克隆	口服常释剂型	奥贝舒欣片
27	X427	盐酸帕罗西汀	口服常释剂型	乐友片
28	X453	硫酸特布他林	注射剂	布瑞平粉针
29	X453	硫酸特布他林	注射剂	苏顺注射液
30	X465	西咪替丁(甲氰咪胍)	注射剂	西咪替丁注射液（A晶型）
31	X476	胰酶	口服常释剂型	佳宜胶囊
32	X488	西沙比利	口服常释剂型	格瑞西胶囊
33	X515	还原型谷胱甘肽	注射剂	绿汀诺粉针
34	X521	抑肽酶	注射剂	壹枚泰注射液
35	X523	美沙拉嗪(5-氨基水杨酸)	口服常释剂型	安洁莎肠溶片
36	X526	生长抑素[14肽]	注射剂	忆太欣粉针
37	X547**	硝酸异山梨酯	缓释控释剂型	安其伦缓释胶囊
38	X589	盐酸多巴酚丁胺	注射剂	丰海芬注射液
39	X592	吉非罗齐	口服常释剂型	维绛知胶囊
40	X645	川芎嗪[盐酸盐，磷酸盐]	口服常释剂型	阿魏酸钠片
41	X675	门冬氨酸钾镁	注射剂	佳美粉针
42	X714	维A酸	口服常释剂型	艾力可片
43	X782	氟马西尼	注射剂	莱意注射液
44	Z006**	银翘解毒胶囊		银翘解毒软胶囊
45	Z253	银杏叶胶囊		华宝通胶囊
46	Z253	银杏叶胶囊		天保宁胶囊
47	Z268	冠心苏合丸		冠心苏合滴丸
48	Z278	血塞通注射剂		欣瑙泰粉针
49	Z303**	元胡止痛胶囊		元胡止痛软胶囊
50	Z473	盆腔炎冲剂		宫炎康颗粒
51	Z475	妇血宁片		蹄甲多肽片
52	Z523	梅花点舌丹		点舌丸（梅花点舌丹）

　　二、修改药品异名：

序号	目录编号	药品主名	原药品异名	修改内容
1	X458	布地奈德喷雾剂	雷诺考特鼻喷剂喷雾剂	“雷诺考特鼻喷剂喷雾剂”更名为“雷诺考特鼻喷雾剂”
2	X501	蒙脱石口服散剂	肯特令	“肯特令”更名为“肯特令散剂”
3	X549	单硝酸异山梨酯片	异乐定片	“异乐定片”更名为“艾复咛片”
4	X645	盐酸川芎嗪注射液	络达嗪注射剂	“络达嗪注射液”更名为“络达秦注射液”，140150323010116改为140150323010118

　　三、增补药品主名：

序号	目录编号	药品主名
1	X051**	盐酸克林霉素静脉滴注用注射剂
2	X051**	盐酸克林霉素注射用粉针
3	X051**	盐酸克林霉素注射液
4	Z095	小建中合剂

　　四、修改药品主名：

序号	目录编号	《目录》内药品名称	《目录》内药品剂型	原主名	修改后主名
1	X329	抗肿瘤免疫核糖核酸	注射剂	抗肿瘤免疫核糖核酸注射用粉针	注射用抗肿瘤免疫核糖核酸（抗肝癌）
2	X329				注射用抗肿瘤免疫核糖核酸（抗肺癌）
3	X329				注射用抗肿瘤免疫核糖核酸（抗胃癌）
4	X329				注射用抗肿瘤免疫核糖核酸（抗肠癌）
5	X329				注射用抗肿瘤免疫核糖核酸（抗乳腺癌）
6	X618	依立雄胺（爱普列特）	口服常释剂型	依立雄胺胶囊	爱普列特胶囊
7	X618	依立雄胺（爱普列特）	口服常释剂型	依立雄胺片	爱普列特片
8	Z554	寒痛乐[热敷袋]		寒痛乐热敷袋	寒痛乐熨剂

附件2：

北京市工伤保险诊疗项目、住院服务标准支付范围修改及增补内容

　　一、诊疗项目、住院服务标准公共增补内容

编号	诊疗项目名称	计量单位	收费标准	物价备注	报销限制内容
1	肾上腺肿瘤切除术直径<10cm	例	840元（一级）
			1008元（二级）
			1092元（三级）
2	肾上腺囊肿切除术（单侧）	例	600元（一级）
			720元（二级）
			780元（三级）
3	睾丸扭转整复术	例	204元（一级）
			245元（二级）
			265元（三级）
4	肾蒂淋巴管结扎术	例	360元（一级）
			432元（二级）
			468元（三级）
5	根治性膀胱切除术+肠道原位代膀胱术	例	1536元（一级）
			1843元（二级）
			1997元（三级）
6	支气管镜介入高频电烧术	例	769元（一级）
			923元（二级）
			1000元（三级）
7	经皮穿刺自动切吸颈椎间盘摘除术	例	基本手术费900元	医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收。C型臂另收。
8	眼球摘除+植入术	例	基本手术费210元	医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收。羟基磷灰石眼台按规定作价办法另收。
9	尖锐湿疣切除术	例	基本手术费170元	医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收
10	肺功能每分通气量	人次	30元		[适]呼吸系统疾病患者住院期间使用
11	LT-A肿瘤标记物检测（基质蛋白）	人次	100元	非小细胞肺癌抗原快速诊断
12	人体支原体抗体测定	份	20元
13	铜离子电化学治疗仪	人次	260元	一次性离子针另收	[适]以出血为主要症状的Ⅰ、Ⅱ度痔疮

　　二、诊疗项目、住院服务标准个别定点医疗机构增补内容

编号	诊疗项目名称	计量单位	收费标准	物价备注	报销限制内容
1	电视下泌尿道腔镜手术加收	例	1000元	取石网篮另收	[限]北京大学人民医院、首都医科大学附属北京朝阳医院使用
2	结肠癌扩大根治术	例	基本手术费1600元	医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收	[限]首都医科大学附属北京友谊医院使用
3	直肠癌扩大根治术	例	基本手术费1600元	医院等级加收费用、卫生材料费按手术有关规定另收
4	经皮瓣膜球囊成形术	人次	2400元
5	数字视频脑电图	人次	600元，术中监测每小时150元。		[限]首都医科大学宣武医院使用
6	阴道灌洗上药	人次	20元	含冲洗上药、窥器	[限]首都医科大学附属北京朝阳医院使用

注释："报销限制内容"一栏中标有[适]字的，指该诊疗项目的使用必须符合[适]字所列病种、适应症或其他限制条件方可纳入工伤保险基金支付范围；标有[限]字的，指该诊疗项目的支付办法必须按照[限]字所列限用医疗机构或限报金额执行。

from:北京市劳动和社会保障局