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关于印发《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》的通知(京劳社工发[2003]197号 )



各区、县劳动和社会保障局,各局、总公司,计划单列企业,中央在京企业:
  根据《北京市实施〈工伤保险条例〉办法》(北京市人民政府令2003年第140号),我局制定了《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》,现印发给你们,请于2004年1月1日起贯彻执行。

附件:北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法

                    北京市劳动和社会保障局
                      二○○三年十二月三日

       北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法

  第一条 为了加强工伤职工就医和医疗费用结算管理,根据国家有关规定和《北京市实施〈工伤保险条例〉办法》,制定本办法。

  第二条 本办法适用于参加本市工伤保险的用人单位的工伤职工和移交社会化管理的工伤职工。

  第三条 本办法所称工伤医疗机构,是指根据工伤职工的分布情况和医疗救治的需要,由市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)签订工伤、康复服务协议的医疗机构。工伤医疗机构由市劳动和社会保障局向社会公布。

  第四条 工伤医疗机构必须按照工伤保险的有关规定进行管理,使用基本医疗保险专用处方并加盖工伤医疗专用章。

  工伤医疗机构为工伤职工出院带药量或门(急)诊开药量最多不能超过一个月。

  第五条 工伤医疗机构应为受伤职工出具诊断证明,并明确伤害部位和伤害程度。需要诊断职业病的应到市卫生行政部门批准的具有职业病诊断资格的机构进行诊断。

  第六条 工伤医疗机构为工伤职工治疗工伤部位或职业病所需费用符合工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准的(以下简称三个目录),工伤保险基金予以支付。

  第七条 工伤职工在申请工伤认定的同时,应在全市公布的工伤医疗机构中选择两家为个人工伤就医的医疗机构;工伤职工医治受伤部位及职业病时,必须持《工伤证》到个人选定的工伤医疗机构就医;个人要求变更就医医疗机构的,应向工伤认定的区、县劳动保障局提出申请,办理变更手续。

  工伤职工住院治疗受伤部位或职业病时,应到用人单位所在区、县社会保险经办机构开具工伤保险足额缴费证明。

  第八条 工伤职工在个人选定的工伤医疗机构住院治疗受伤部位或职业病时,因病情需要转诊治疗的,由工伤医疗机构出具转诊证明后可到本市其他工伤医疗机构治疗。

  第九条 工伤职工回外埠长期居住的,应选择一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构,并向本人所在单位申报。由用人单位向所在区、县劳动和社会保障局备案后,发生的工伤医疗费用符合“三个目录”的由工伤保险基金支付。

  第十条 职工因公外出期间发生工伤事故,经外埠医院抢救脱离危险,伤情稳定后,应及时转到本市工伤医疗机构进行治疗。

  第十一条 职工被派到国外或者到港、澳、台工作,发生工伤后在国外或者港、澳、台抢救治疗的医疗费用由用人单位负责。回国后需要继续治疗的,应到本人选定的工伤医疗机构就医,符合“三个目录”的医疗费用由工伤保险基金支付。

  第十二条 受伤人员在工伤认定结论之前的工伤医疗费和工伤职工在外埠医治工伤的费用,由用人单位垫付。受伤人员被确定为工伤后,由用人单位持处方底单、医疗费收据、费用清单和申报结算凭证,向区、县医疗保险经办机构进行审核结算。

  第十三条 工伤职工住院期间,用人单位欠缴工伤保险费的,住院90天以内的医疗费用由工伤保险基金支付;超过90天的医疗费用由用人单位支付。

  第十四条 工伤职工符合出院条件拒不出院的,发生的医疗费用由工伤职工个人负担。
  第十五条 工伤保险医疗费用可按以下方式结算:

  (一)工伤职工门(急)诊、急诊留观和住院医疗费用以服务项目为主要方式结算;

  (二)工伤职工医疗、康复的费用,还可以实行定额付费、按病种付费等其他付费方式。

  第十六条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的门(急)诊、急诊留观和在外埠医疗机构治疗的医疗费用先由个人或单位垫付,个人垫付的医疗费用,由用人单位汇总;移交社会化管理的工伤职工,由其所在街道、乡(镇)的社会保障事务所汇总。用人单位或社会保障事务所持处方底方、医疗费收据、费用清单和申报结算凭证,在每月1至20日报区、县医疗保险经办机构进行审核结算。

  用人单位或社会保障事务所收到社会保险经办机构支付的工伤职工个人垫付的医疗费用后,应在7日内转交工伤职工。

  第十七条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的住院费用,采取工伤医疗机构先记帐后结算的方式,职工出院后由工伤医疗机构持工伤职工医疗费用明细单、申报结算凭证,每月1至20日向用人单位所在区、县医疗保险经办机构申报审核结算。

  第十八条 工伤职工单次住院医疗费用超过5万元的,区、县医疗保险经办机构初审后,报市医保中心复审,市医保中心应在30日内完成复审,并将复审结论通知区、县医疗保险经办机构。

  第十九条 区、县社会保险经办机构应在收到申报材料后15日内完成审核结算支付。

  第二十条 本办法自2004年1月1日起施行,《北京市企业劳动者工伤医疗管理暂行办法》同时废止。